Valor terapéutico de los antivenenos en el tratamiento del accidente ofídico en Latinoamérica: revisión de alcance
a. Químico Farmacéutico, Magister en Innovación. Instituto Nacional de Salud, Grupo de Investigación y Desarrollo de Biológicos. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0410-6676
b. Fisioterapeuta, Magíster en Epidemiología. Instituto Nacional de Salud, Grupo de Investigación y Desarrollo de Biológicos. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1356-7893
c. Bacterióloga, Magíster en Ciencias Biológicas. Instituto Nacional de Salud, Grupo de Investigación y Desarrollo de Biológicos. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1748-821X
d. Médico, Magíster en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud, Grupo de Investigación y Desarrollo de Biológicos. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1436-537X
e. Médico, Magíster en Toxicología. Instituto Nacional de Salud, Grupo de Investigación y Desarrollo de Biológicos. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7938-8164
DOI: 10.22517/25395203.25783
Resumen
Introducción: Las mordeduras de serpiente representan un problema de salud pública subestimado en zonas rurales de regiones tropicales y subtropicales, afectando principalmente a poblaciones empobrecidas con limitado acceso a servicios de salud.
Objetivo: Realizar una revisión de alcance para sintetizar la evidencia disponible e identificar brechas de conocimiento sobre la eficacia terapéutica de los antivenenos en el manejo del accidente ofídico en Latinoamérica.
Resultados: Los once estudios incluidos reportaron que tanto los antivenenos monovalentes como polivalentes son efectivos y seguros en el tratamiento del envenenamiento ofídico.
Conclusiones: Los antivenenos disponibles en la región han demostrado ser eficaces y seguros para el manejo del accidente ofídico. Fortalecer el acceso oportuno a estos biológicos en hospitales y centros de salud es fundamental para mejorar los tiempos de atención y reducir la morbilidad asociada.
Abstract
Introduction: Snakebites are an underestimated public health problem in rural areas of tropical and subtropical regions, with impoverished rural populations being the most affected due to their limited access to health services.
Objective: Realize a scoping review to synthesize the available evidence and identify knowledge gaps in therapeutic management and the efficacy of antivenoms for the treatment of snakebites in Latin America.
Results: eleven selected studies showed that both monovalent and polyvalent antivenoms were effective in the treatment of snakebite envenoming. Conclusions: all antivenoms evaluated in the studies were effective and safe for treating snakebite envenoming. It is important that hospitals and health centers have effective, affordable, and safe antivenoms to reduce patient care times.
Introducción
Las mordeduras de serpiente son un problema de salud pública subestimado en zonas rurales de regiones tropicales y subtropicales (1-3), afectando a más de cinco millones de personas cada año, con aproximadamente 2,7 millones de envenenamientos, 130.000 muertes y 400.000 casos de discapacidad permanente, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4-6). En Latinoamérica y el Caribe, se estiman alrededor de 57.000 casos anuales de mordedura de serpiente, con una letalidad aproximada del 0,6 % (6,7), siendo las poblaciones rurales empobrecidas las más afectadas debido al limitado acceso a servicios de salud (8,9).
La incidencia y la letalidad del accidente ofídico varían según factores geográficos y ambientales, como el clima, la altitud y la densidad poblacional (1,8). Por ejemplo, en Venezuela se reportan cerca de 5.700 mordeduras y 32 muertes al año, mientras que en Brasil se registran aproximadamente 27.200 mordeduras y más de 115 muertes anuales (10,11). En la región amazónica, la mayor incidencia está asociada al género Bothrops, principal responsable de los casos reportados (6). En Centroamérica, Panamá presenta un promedio de 1.900 mordeduras anuales (55 por cada 100.000 habitantes) y 15 muertes (0,5 por cada 100.000), mientras que en Nicaragua se registran alrededor de 650 mordeduras (56 por cada 100.000 habitantes) y siete muertes por año. En Colombia, se notifican cerca de 4.500 casos anuales, con una letalidad inferior al 1 % (12-14).
Si bien la investigación sobre venenos ha avanzado significativamente, persiste una brecha importante entre el conocimiento científico y su aplicación clínica (15). El tratamiento con antivenenos, que continúa siendo la única terapia específica y eficaz para el manejo del accidente ofídico (6,13,16), enfrenta serias dificultades de disponibilidad y distribución, especialmente en regiones rurales y remotas (17). En América Latina, varios países cuentan con capacidad para producir antivenenos; sin embargo, esta actividad presenta limitaciones asociadas al bajo interés comercial, lo que evidencia la necesidad de fortalecer los procesos de producción, optimizar los sistemas de distribución y mejorar la capacitación del personal de salud (3,15,18).
Frente a esta problemática, la OMS ha incluido el envenenamiento ofídico dentro de la lista de enfermedades tropicales desatendidas prioritarias y ha establecido como meta reducir en un 50 % la mortalidad y la discapacidad asociadas para el año 2030 (7). De manera complementaria, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) apoya la producción y distribución de antivenenos a través de la Red de Laboratorios Públicos Productores de Antivenenos (RELAPA) y promueve programas de educación comunitaria orientados a reducir la morbilidad y la mortalidad. En este contexto, se desarrolla la presente revisión de alcance, cuyo objetivo es sintetizar la evidencia disponible sobre el valor terapéutico de los antivenenos en Latinoamérica e identificar las principales brechas de conocimiento existentes (7).
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de alcance siguiendo las directrices de la guía PRISMA-ScR. El protocolo fue registrado en la plataforma Open Science Framework (OSF) el 6 de septiembre de 2024, con el código de registro disponible en https://osf.io/7d4hq (19). La búsqueda de estudios relevantes se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, LILACS y Scopus, utilizando descriptores MeSH y DeCS relacionados con la eficacia y el tratamiento con antivenenos en el contexto del accidente ofídico en países de América Latina, sin restricciones por año de publicación.
Se establecieron como criterios de inclusión aquellos estudios publicados en español, inglés o portugués que evaluaran la eficacia terapéutica de antivenenos en el manejo del accidente ofídico en América Latina. Se excluyeron opiniones de expertos sin respaldo empírico, investigaciones basadas exclusivamente en modelos animales, publicaciones incompletas o disponibles solo en formato de resumen, y estudios centrados únicamente en eficacia preclínica sin datos clínicos.
El proceso de selección de estudios se desarrolló en tres etapas: primero, la eliminación de registros duplicados; posteriormente, la revisión de títulos y resúmenes para identificar estudios potencialmente elegibles; y finalmente, la evaluación de textos completos con base en los criterios previamente definidos. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos seleccionados, con el fin de identificar otros trabajos relevantes no recuperados en la búsqueda electrónica.
La extracción de datos se efectuó mediante un formulario estructurado en Microsoft Excel, donde se consignó información general del estudio, características de los participantes, tipo de antiveneno y régimen terapéutico administrado, así como los resultados relacionados con la eficacia clínica y los desenlaces terapéuticos reportados.
Resultados
Se identificaron 266 referencias potencialmente relevantes, distribuidas en 141 registros de PubMed, 46 de LILACS y 79 de Scopus. Tras la eliminación de duplicados, se analizaron 206 registros mediante la revisión de títulos y resúmenes. De estos, 16 fueron seleccionados para evaluación en texto completo y, finalmente, 11 estudios cumplieron con los criterios de elegibilidad establecidos. La mayoría de los estudios incluidos (n=5) se realizaron en Brasil y Colombia, con fechas de publicación entre 1993 y 2020. Solo uno de ellos fue publicado en español. Del total, diez corresponden a ensayos clínicos y uno a un estudio prospectivo observacional, todos enfocados en la evaluación de la eficacia terapéutica de antivenenos frente a accidentes ofídicos causados por la especie Bothrops atrox.
En relación con las características de los participantes, los estudios aplicaron sistemas de clasificación de severidad del accidente ofídico con el fin de agrupar a los pacientes y ajustar el esquema terapéutico del antiveneno. Además, se evaluaron aspectos clínicos como la dosis administrada, la presencia de efectos adversos o reacciones tempranas asociadas al tratamiento, y los tiempos de coagulación como indicador de respuesta terapéutica. La información detallada sobre las características de los estudios incluidos, la población intervenida y el manejo terapéutico empleado se presenta en la Tabla 1.
| Artículo | Tipo de estudio | Tipo(s) de serpiente(s) identificada(s) | Tamaño de muestra | Clasificación de la mordedura | Tipo de antiofídico administrado por grupo | Dosis administrada | Tiempos de coagulación | Efectos secundarios / reacciones tempranas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cardoso, J.L.C., et al. (17) | Ensayo clínico aleatorizado doble ciego | B. jararaca y B. jararacussu | 170 | Estratificaron dos grupos: menos severo y más severo, según los 3 tipos de antivenenos. | Antivenenos líquidos, digeridos con pepsina, refinados y poliespecíficos, preparados a partir de sueros equinos utilizando técnicas prácticamente idénticas. | Menos severo: 4 ampollas (40 mL), administración intravenosa. Más severo: 8 ampollas (80 ml) de antiveneno, administración intravenosa. | El antiveneno restauró rápidamente la coagulación y detuvo el sangrado en la mayoría de los pacientes, con normalización del fibrinógeno en 12 horas, aunque algunos casos presentaron púrpura y aumentos de leucocitos y neutrófilos. | Grupo A: escalofrío: 20; náuseas o vómito: 13; urticaria: 20. Grupo B: escalofrío: 9; náuseas o vómito: 9; urticaria: 5. |
| Jorge, M.T. et al. (25) | Ensayo clínico aleatorizado doble ciego | Bothrops | 121 | No | Grupo A: antiveneno comercial polivalente equino contra Bothrops. Grupo B: antiveneno comercial polivalente equino contra Bothrops diluido al 50%. | Grupo A: 4 ampolletas de 10 mL sin diluir, en concentración completa. Grupo B: 4 ampolletas de 10 mL, diluidas al 50%. | Reversión de la coagulabilidad sanguínea del total de los pacientes: 6 horas: 40 pacientes; 12 horas: 57 pacientes; 24 horas: 60 pacientes. | No reporta. |
| Otero, R., et al. (26) | Ensayo clínico aleatorizado doble ciego | B. atrox, B. nasutus, L. muta, serpiente coral | 39 | Leve: 15; moderado: 15; severo: 15. | Grupo A: antiveneno monovalente anti-B. atrox. Grupo B: antiveneno polivalente anti-B. atrox. Los antivenenos se dispensaron en viales de 10 mL y se empaquetaron en cajas de cartón que contenían 9 viales etiquetados como A o B. | No se discrimina dosis específica por grupo en la tabla. | Se observó una mejora significativa en la coagulación sanguínea a las 6 horas en 17 de 33 pacientes con coagulación inicialmente comprometida, y a las 12 horas en 31 de ellos. | Grupo A: urticaria: 5; rubor facial: 1; rash generalizado: 3; fiebre: 3; escalofrío: 3; náuseas: 1; vómito: 1; hipotensión media: 2; broncoespasmo: 1. Grupo B: urticaria: 2; fiebre: 2; escalofrío: 1; náuseas: 2; cólicos: 1; hipotensión media: 2. |
| Otero, R., et al. (23) | Ensayo clínico aleatorizado doble ciego | B. atrox, B. nasutus, L. muta, serpiente coral | 53 | Se clasificaron según severidad, no se presenta el dato. | Grupo A: antiveneno comercial equino polivalente, compuesto de IgG completa obtenida por fraccionamiento con ácido caprílico. Grupo B: antiveneno monovalente anti-B. atrox, compuesto de IgG completa obtenida por fraccionamiento con sulfato de amonio. | No describe la dosis. | El 100% de los pacientes mejoró su coagulación y hemorragias en 24 horas, con un 80% mostrando mejoría en las primeras 6 horas, aunque algunos requirieron dosis adicionales. | Grupo A: urticaria: 6; rubor facial: 3; rash generalizado: 3; fiebre: 3; escalofrío: 3; náuseas: 1; vómito: 7; hipotensión media: 2; broncoespasmo: 1; cólicos: 4. Grupo B: urticaria: 2; rash generalizado: 1; fiebre: 1; escalofrío: 1; náuseas: 1; vómito: 1; broncoespasmos: 0; cólicos: 4; edema angioneurótico facial: 1. |
| Smalligan R, et al. (24) | Ensayo clínico aleatorizado doble ciego | B. atrox, B. bilineatus, B. taeniatus, L. muta, B. brazili | 210 | No | Grupo A: antiveneno de Colombia. Grupo B: antiveneno de Brasil. Grupo C: antiveneno de Ecuador. | Mayoría de pacientes (n=180): dosis inicial de 20 mL de antiveneno por inyección intravenosa durante 10 minutos. Minoría de pacientes gravemente envenenados: dosis iniciales más altas de hasta 70 mL. | El antiveneno colombiano restauró la coagulación en el 64% de los pacientes a las 6 horas y en el 99% a las 24 horas, siendo más efectivo con dosis iniciales menores de 70 mL, aunque el 45% requirió dosis adicionales. | Erupciones cutáneas, vómitos, dolor abdominal, fiebre y escalofríos, prurito, disnea e hipotensión. |
| Pardal PP, et al. (22) | Ensayo clínico abierto aleatorizado. Simple ciego* | B. atrox / B. marajoensis, L. m. muta, Lachesis | 74 | Leve: 43; moderado: 27; severo: 4. | Grupo A: antiveneno estándar Bothrops-Lachesis, producido por un laboratorio diferente al del grupo B. Grupo B: antiveneno B. atrox-Lachesis. | 4 a 12 ampollas de antiveneno según evaluación de gravedad. | Las anormalidades en la coagulación sanguínea observadas al ingreso se revirtieron dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento con antiveneno en ambos grupos. | Grupo A: urticaria: 3; náusea/vómito: 2; prurito: 1; tos: 1; disnea: 1. Grupo B: urticaria: 5; náusea/vómito: 1; prurito: 1; tos: 1. |
| Otero R, et al. (21) | Ensayo clínico aleatorizado doble ciego | B. asper | 67 | Leve: 17; moderado: 35; grave: 15. | Antivenenos IgG fraccionados mediante precipitación con ácido caprílico o mediante precipitación con ácido caprílico y tratamiento con α-propiolactona. | Los pacientes en la fase II recibieron dosis variables: tres, cuatro, cinco, seis, ocho y diez viales de antiveneno según el grado de envenenamiento al ingreso. | El 97% de los pacientes recuperó la coagulación en 24 horas sin diferencias entre antivenenos, y una dosis adicional a las 6 horas previno recurrencias de coagulopatía en 48 horas. | 13 pacientes tuvieron reacciones tempranas al antiveneno dentro de las primeras 2 horas de tratamiento, todas leves: cutáneas, gastrointestinales y escalofríos. |
| Otero-Patiño, R., et al. (15) | Ensayo clínico terapéutico | B. asper, B. atrox | 60 | De 36 pacientes: leve: 5; moderado: 23; grave: 8. | Antiveneno polivalente liofilizado antibothrópico, anticrotálico y antilachésico (Antivipmyn-Tri®), digerido con pepsina. | Envenenamiento leve o moderado: 5 frascos de antiveneno. Envenenamiento grave y mordidos por una serpiente de más de 1 metro: 10 frascos del antiveneno. | El 96,2% de los pacientes normalizó su coagulación en 24 horas; dos casos de hipoprotrombinemia y dos recurrencias de coagulopatía se corrigieron con dosis adicionales, sugiriendo que dosis iniciales más bajas podrían asociarse a recurrencias. | 9 pacientes fueron considerados con reacciones tempranas adversas leves, como reacciones cutáneas, febriles y gastrointestinales. Se reportó 1 reacción moderada como hipertensión. |
| Otero-Patiño, R., et al. (20) | Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego | B. asper | 72 | Leve: 19; moderado: 36; severo: 17. | Grupo A: fragmentos F(ab')2, generados mediante digestión con pepsina y precipitación con ácido caprílico. Grupo B: moléculas completas de IgG producidas mediante precipitación con ácido caprílico seguida de cromatografía de intercambio iónico. | Según severidad: sin envenenamiento, no necesidad de antiveneno, observación por 6 horas y repetir test de coagulación. Leve: 5 viales; moderado: 10 viales; severo: 15 viales. | Once pacientes recuperaron la coagulación en 48 horas tras una dosis adicional de antiveneno a las 24 horas; uno presentó recurrencia sin sangrado externo pero con derrame pleural. No hubo relación entre la dosis inicial y el tiempo de recuperación. | Grupo A: urticaria: 5; náuseas/vómitos: 4; rash generalizado: 3; rubor facial: 3; cólicos: 2; fiebre/escalofrío: 1; diarrea: 1; edema angioneurótico facial: 1. Grupo B: urticaria: 3; náuseas/vómitos: 2; rash generalizado: 2; cólicos: 1; fiebre/escalofrío: 1. |
| Mendonça-da-Silva, I., et al. (11) | Ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto | Bothrops, Crotalus, Lachesis | 116 | Se estratificaron los grupos por tipo de serpiente. | Antivenenos disponibles para Bothrops, Bothrops-Lachesis y Bothrops-Crotalus. | Mordeduras de Bothrops: 2 viales para casos leves y 4 para moderados; Lachesis: 5 viales para casos no graves; Crotalus: 2,5 viales para casos leves y 5 para moderados. Comparador: Bothrops 4 y 8 viales; Lachesis 10 viales; Crotalus 5 y 10 viales. | La mayoría de los pacientes mejora la coagulación en 6-12 horas tras recibir antiveneno, normalizándose en 24 horas. Algunos con daño renal previo podrían no recuperarse, ya que el daño pudo ocurrir antes del tratamiento. | No reporta. |
| Silva de Oliveira, S., et al. (10) | Estudio prospectivo de pacientes mordidos por serpiente | B. atrox | 100 | Leve: 27; moderada: 59; severa: 14. | Antiveneno de Bothrops o antiveneno de Bothrops-Lachesis. | Solo describe la administración de dosis correspondiente a la gravedad clínica: leve, moderada y severa. | La mayoría de los pacientes mejora la coagulación en 6-12 horas tras recibir antiveneno, normalizándose en 24 horas. Sin embargo, algunos con daño renal previo podrían no recuperarse, ya que el daño pudo ocurrir antes del tratamiento. | No reporta. |
De forma general, los estudios incluyeron tanto población pediátrica como adulta, con mayor frecuencia de accidentes ofídicos en hombres, principalmente con mordeduras localizadas en los pies y las piernas. Los signos locales más reportados al momento de la admisión fueron inflamación, dolor, edema, sangrado y formación de ampollas, mientras que, entre los signos sistémicos, se identificaron sangrado gingival, náuseas y vómito (20,21).
Los estudios revisados destacan el valor terapéutico de diversos antivenenos en el tratamiento de envenenamientos por serpientes del género Bothrops (11), sin encontrar diferencias significativas en términos de eficacia para la restauración de la coagulación, el control del edema o la prevención de complicaciones sistémicas y locales. Sin embargo, algunos antivenenos, como el producido por el Instituto Butantan, presentaron una mayor incidencia de reacciones adversas, lo que requirió la administración de tratamiento complementario y afectó su perfil de seguridad. Los hallazgos sugieren que la reducción a la mitad de la dosis convencional podría ser suficiente en casos leves y moderados, disminuyendo así el riesgo de reacciones anafilácticas.
Tanto los antivenenos monovalentes como polivalentes demostraron una alta eficacia en la neutralización de los efectos del veneno durante las primeras 6 a 12 horas posteriores al accidente (20,21). En el contexto de Ecuador, si bien tres antivenenos evaluados fueron efectivos, el antiveneno colombiano mostró una mayor rapidez en la corrección de la coagulopatía, mientras que el producido en Ecuador presentó un menor perfil de reacciones adversas. No obstante, no se observaron diferencias relevantes en la resolución de complicaciones locales, como necrosis e infección (10,22).
De manera particular, los antivenenos dirigidos contra Bothrops asper fueron seguros y efectivos, con altos porcentajes de recuperación de la coagulación en las primeras 24 horas (22,23), aunque algunos pacientes requirieron dosis adicionales. Asimismo, los antivenenos brasileños y otros formulados a partir de plasma equino mostraron capacidad para normalizar los tiempos de coagulación en un periodo de hasta 48 horas (20). Por su parte, Antivipmyn-Tri® demostró eficacia en el tratamiento de envenenamientos bothrópicos en Colombia (14,24).
Discusión
Esta revisión de alcance analizó el manejo terapéutico y la eficacia de los antivenenos utilizados para el tratamiento del accidente ofídico en Latinoamérica, a partir de once estudios —dos prospectivos y nueve ensayos clínicos aleatorizados— que evaluaron antivenenos producidos en Brasil, Costa Rica, Colombia, Ecuador y México. En términos de distribución geográfica, cinco estudios se desarrollaron en Colombia, uno en Ecuador y cinco en Brasil. Los resultados evidencian que tanto los antivenenos monovalentes como los polivalentes son efectivos en el tratamiento del envenenamiento ofídico en la región (7,26).
El género Bothrops continúa siendo responsable de más del 80 % de los casos de accidente ofídico en Brasil, Colombia y Ecuador, asociado clínicamente a manifestaciones locales como inflamación, hematomas y, en muchos casos, sangrado sistémico (21,22,23,25,26). A pesar de que el accidente ofídico representa un problema de salud pública significativo, la mortalidad ha disminuido sustancialmente con la disponibilidad de antivenenos efectivos (17,27). Sin embargo, persisten tasas elevadas de mortalidad y morbilidad, asociadas principalmente a factores como el acceso tardío a la atención médica y la disponibilidad limitada de estos biológicos en regiones rurales y aisladas.
En todos los estudios, la restauración de la coagulabilidad sanguínea se consideró un marcador clave de eficacia terapéutica. Los datos muestran que la mayoría de los antivenenos logran normalizar los tiempos de coagulación en un intervalo de 6 a 24 horas (26). Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia global entre los productos, el antiveneno producido en Colombia demostró una mayor rapidez en la corrección de la coagulopatía en el estudio realizado en Ecuador (24).
El manejo y la dosificación del antiveneno han evolucionado desde las recomendaciones iniciales formuladas por Vital Brazil, que se basaban en el cálculo de la dosis a partir de la cantidad máxima de veneno inoculado por serpientes del género Bothrops. Históricamente, en casos severos se administraban hasta 16 ampollas; sin embargo, la evidencia más reciente respalda un enfoque de dosificación optimizado con menor número de ampollas, que mantiene la eficacia terapéutica y reduce la incidencia de efectos adversos (17,25).
La seguridad de los antivenenos continúa siendo una preocupación relevante. Las reacciones adversas tempranas oscilan entre el 10 % y el 87 %, aunque la mayoría son de carácter leve y manejable (28). Los antivenenos elaborados mediante la purificación con ácido caprílico, basados en inmunoglobulina G (IgG) completa, han demostrado un mejor perfil de seguridad en comparación con otros procesos de producción (29). En consecuencia, los datos sugieren la necesidad de avanzar hacia la estandarización de las dosis, así como hacia la adopción de prácticas de producción que prioricen formulaciones más seguras y con menor potencial reactogénico (30-32).
Conclusiones
Los estudios incluidos en esta revisión de alcance confirman que los antivenenos monovalentes y polivalentes producidos en Brasil, Colombia, Costa Rica, México y Ecuador son eficaces y seguros para el tratamiento del accidente ofídico causado por serpientes del género Bothrops en Brasil, Colombia y Ecuador. Las formulaciones más recientes, particularmente aquellas purificadas mediante fraccionamiento con ácido caprílico, presentan un mejor perfil de seguridad, con menor incidencia de reacciones adversas.
Los hallazgos sugieren la necesidad de actualizar las guías clínicas de dosificación, así como de optimizar la selección de los antivenenos disponibles en cada región, con el fin de mejorar la eficacia terapéutica y minimizar los riesgos asociados al tratamiento. Asimismo, resulta fundamental que los hospitales y centros de salud cuenten con antivenenos eficaces, seguros y económicamente accesibles, garantizando su disponibilidad especialmente en zonas rurales de alta incidencia. Complementariamente, es imprescindible fortalecer los programas de educación comunitaria orientados a corregir conceptos erróneos y a promover el acceso oportuno a la atención médica, favoreciendo un abordaje integral que combine el conocimiento biomédico con el respeto a las prácticas culturales locales.
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